（様式４－２）
誓 約 書
平成 年 月 日
（あて先）
城陽市長
所在地
申請者 法人名
代表者名 印
当法人が、介護保険法に基づいて指定を受けて事業を実施するに当たり、下記の事項を誓約します。
記
１ 申請者又は役員等が、介護保険法（平成９年法律第１２３号）第７８条の２第４項各号の規定のいずれに
も該当しない者であること。また、申請者又は役員等が当該規定に該当するに至ったときは、その旨、直ち
に報告すること。
２ 城陽市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営の基準等に関する条例第４４条及び城
陽市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及び運営の基準等に関する条例第４２条の
規定に反しないこと。
【介護保険法第７８条の２第４項】
１ 申請者が市町村の条例で定める者でないとき。
※城陽市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営の基準等に関する条例第４条
法第７８条の２第４項第１号の条例で定める者は、法人（城陽市暴力団排除条例（平成２５年城陽市条例第２８号） 第２条第３号イ及びエに掲げる者を除く。）とする。
２ 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、第７８条の４第１項の市町村の条例で定める基準若しくは同 項の市町村の条例で定める員数又は同条第５項に規定する指定地域密着型サービスに従事する従業者に関する基準を満たし ていないとき。
３ 申請者が、第７８条の４第２項又は第５項に規定する指定地域密着型サービスの事業の設備及び運営に関する基準に従って 適正な地域密着型サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。
４ 当該申請に係る事業所が当該市町村の区域の外にある場合であって、その所在地の市町村長の同意を得ていないとき。 ４の２ 申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
５ 申請者が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ 、 その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
５の２ 申請者が、労働に関する法律の規定であって政令で定めるものにより罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行 を受けることがなくなるまでの者であるとき。
５の３ 申請者が、保険料等について、当該申請をした日の前日までに、納付義務を定めた法律の規定に基づく滞納処分を受け、 かつ、当該処分を受けた日から正当な理由なく３月以上の期間にわたり、当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料 等の全てを引き続き滞納している者であるとき。
６ 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活 介護に係る指定の申請者を除く。）が、第７８条の１０（第２号から第５号までを除く。）の規定により指定（認知症対応型共同生活 介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定を除く。）を取り消
され、その取消しの日から起算して５年を経過しない者（当該指定を取り消された者が法人である場合においては、当該取消し の処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該法人の役員等であった者で当該取消しの日 から起算して５年を経過しないものを含み、当該指定を取り消された者が法人でない事業所である場合においては、当該通知が あった日前６０日以内に当該事業所の管理者であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。）である とき。ただし、当該指定の取消しが、指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由と なった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備について の取組の状況その他の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して、この号本 文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当 する場合を除く。
６の２ 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者 生活介護に係る指定の申請者に限る。）が、第７８条の１０（第２号から第５号までを除く。）の規定により指定（認知症対応型共同 生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定に限る。）を 取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過しない者 （当該指定を取り消された者が法人である場合においては、当該 取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該法人の役員等であった者で当該取消 しの日から起算して５年を経過しないものを含み、当該指定を取り消された者が法人でない事業所である場合においては、当該 通知があった日前６０日以内に当該事業所の管理者であった者で当該取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。） であるとき。ただし、当該指定の取消しが、指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の 理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備に ついての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して、こ の号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるもの に該当する場合を除く。
６の３ 申請者と密接な関係を有する者（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者と密接な関係を有 する者を除く。）が、第７８条の１０（第２号から第５号までを除く。）の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して５ 年を経過していないとき。ただし、当該指定の取消しが、指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取 消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理 体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度 を考慮して、この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令 で定めるものに該当する場合を除く。
７ 申請者が、第７８条の１０（第２号から第５号までを除く。）の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定に よる通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第７８条の５第２項の規定による事業 の廃止の届出をした者（当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。）又は第７８条の８の規定による指定の辞退をし た者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、当該届出又は指定の辞退の日から起算して５年を経過しない ものであるとき。
７の２ 前号に規定する期間内に第７８条の５第２項の規定による事業の廃止の届出又は第７８条の８の規定による指定の辞退が あった場合において、申請者が、同号の通知の日前６０日以内に当該届出に係る法人（当該事業の廃止についての相当の理由 がある法人を除く。）の役員等若しくは当該届出に係る法人でない事業所（当該事業の廃止について相当の理由があるものを除 く。）の管理者であった者又は当該指定の辞退に係る法人（当該指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等 若しくは当該指定の辞退に係る法人でない事業所（当該指定の辞退について相当の理由があるものを除く。）の管理者であった 者で、当該届出又は指定の辞退の日から起算して５年を経過しないものであるとき。
８ 申請者が、指定の申請前５年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。
９ 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生 活介護に係る指定の申請者を除く。）が、法人で、その役員等のうちに第４号の２から第６号まで又は前３号のいずれかに該当す る者であるとき。
１０ 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者 生活介護に係る指定の申請者に限る。）が、法人で、その役員等のうちに第４号の２から第５号の３まで、第６号の２
又は第７号から第８号までのいずれかに該当する者のあるものであるとき。
１１ 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者 生活介護に係る指定の申請者を除く。）が、法人でない事業所で、その管理者が第４号の２から第６号まで又は第７号 から第８号までのいずれかに該当する者であるとき。
１２ 申請者（認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者 生活介護に係る指定の申請者に限る。）が、法人でない事業所で、その管理者が第４号の２から第５号の３まで、第６号の２又は 第７号から第８号までのいずれかに該当するも者であるとき。
【城陽市指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営の基準等に関する条例】
第４４条 事業所において、管理者その他規則で定める従業者は、城陽市暴力団排除条例第２条第２号に掲げる暴力団員であっ てはならない。
２ 事業所は、その運営について、城陽市暴力団排除条例第２条第３号に掲げる暴力団員等の支配を受けてはならない。
役員等名簿
（ふりがな）
氏 名
（ふり
